新生セメント質形成量ならびに新生骨形成量は、 根面性状による創傷治癒程度の差によって決定される

１）

2,3）

4,5）

6-8）

　一方根面処理について 、エンドトキシンは歯根面への浸透は僅かかもしくはせいぜい吸着して いる程度で 9-11）、深部セメント質には罹患セメント質の変化が及んでおらず 12,13）、研磨や洗浄によってもエンドトキシンや罹患歯質を容易に 取り除くことができる 14,15）ことから、深部の健康なセメント質との付着を図ろうした 研究が行われている。しかし、エンドトキシンの量だけでなく他の生物学的評価を総合した結果 しだいでは、歯周治療における歯根面の処置法そのものに変化をもたらす可能性が否定できない 16）。 露出歯根面の病的な変化の程度や生物学的為害性について、象牙質まで細菌の侵入を観察した報告 17,18）や象牙細管内の有機質変質を示唆する報告 19,20）もあり、どこまで取り除くと健康な汚染されていない 歯根面が得られるのかは明確にされていないのが現状である 21-23）。

　スケーリング（Sc）とルートプレーニング（Rp）は、歯周疾患罹患歯根面より病因因子を除去 するための歯周治療の基本的処置法であり、処置後、セメント質はほとんど除去され象牙質様構造 となるといわれている 24）。 この一連の機械的処置により局所の炎症は軽減するが、破壊された周囲の歯槽骨が回復するまでに 至らないにも係わらず、歯周疾患罹患歯を除去（抜歯）すれば炎症が治まり歯槽骨の再生が 認められる。この日常の臨床で明かな事実からも、病的な変化や生物学的為害性が 歯周疾患罹患象牙質に存在していることが推測される 19,20）。

　歯周疾患による歯槽骨破壊は、局所に発生した炎症が原因と考えられている。この炎症は、 個体の抵抗力や局所環境の相違により一様ではない 25）。炎症の成立に不可欠と考えられるている要素としては、 まず第一に細菌の存在である。しかし、忘れてはならないもう１つの重要な要素として異物の 存在が挙げられる。古来、消炎療法の基本は異物の除去である。 今回、歯周疾患罹患象牙質に存在する異物として、最も注目される壊死蛋白の除去を 目的としてハードレーザーによる根面処理を臨床に応用し興味深い結果が得られたので報告する。

1. 被験者および被験部位
   　河田歯科医院に来院中の患者から以下の基準に従い選出した。
   　　１）全身疾患を有せず、重篤な既往歴のないこと．
   　　２）成人性歯周炎で歯槽骨の破壊が、歯根の1/2以上に及ぶ歯。
   
2. レーザー装置
   　本装置は、波長1,064μm、最大出力40ＷのNd:YAG CONTACT LASER（エス・エル・ティ・ジャパン社製）を使用した。
   
3. 術式および照射方法　
   　初期治療および再評価検査終了後、歯周外科処置が必要と判断された部位に対して、歯肉剥離掻爬手術施行時にレーザーによる根面処理を行った。照射条件は、黒色塗布材を併用して、10Ｗ連続波で約５mmの距離から、レーザーチップの先端を歯周疾患罹患歯根面に対して可及的に90゜の角度を保ちながら、レーザー照射をおこなった。照射後、炭化した歯根表面を研磨用タービンバーにて一掃し生理食塩水でよく洗浄したのち、通法に従い縫合し連結固定を施した。
   
4. なお、全ての被験者には治療前にレーザー処置の主旨を説明し、口頭あるいは文書にて同意を確認した上で処置を行った。
   

【症例　１】 患者：４５歳　女性 初診：1989年 5月16日 主訴：残存歯全体の動揺と歯肉出血 全身既往歴：特記事項なし 処置及び経過：初期治療終了後、歯肉剥離掻爬手術＋ハイドロキシアパタイト顆粒移植術 （Fop+HAP）を全顎に施行し、咬合挙上により咬合関係の改善後、補綴処置，メインテナンスに 移行した。術後４年を経過した頃から�C46 の骨が急激に減少し、出血，排膿が著明となったため、 再び外科処置を行うことしNd:YAGレーザーによる根面処理を併用した（図１−a〜n）。
	図１-a　初診時　'89年５月
	図１-b　６年後'95年８月　再手術後５か月

図１-c　初診時　正面　 '89年５月16日	図１-d　初診時　左側面　 '89年５月16日 顎位の低下を認める	図１-e　「3456　手術時　 '90年３月５日 Fop+HAP　施行
図１-f　３年後　正面　 '92年２月10日 全顎手術のうえ、挙上・補綴	図１-g　３年後　左側面　 '92年２月10日 健全な歯肉形態と咬合高径回復	図１-h　「456　再手術　 '95年３月16日 Fop+Nd:YAGレーザー（根面処理）
図１-i　「3456　術前　 '90年３月５日 Fop+HAP　施行	図１-j　術後３年　 '93年３月10日 歯肉・歯槽骨とも安定し経過良好	図１-k　術後５年　 '95年２月17日 「46の骨吸収が進行し再手術を決定
図１-l　再手術直後　 '95年３月16日 Fop+Nd:YAGレーザー（根面処理）	図１-m　再手術後３か月　 '95年６月14日 歯槽骨の再生が認められる	図１-n　再手術後１年　 '96年３月27日 歯槽硬線が出現し骨の緻密化を確認

【症例　２】 患者：４７歳，女性 初診：1994年７月11日 主訴：残存歯の動揺が気になる 全身既往歴：特記事項なし 処置および経過：７│と│６は周囲の骨との健全な結合が一切無いことから抜去し、 初期治療を行った。上顎の残存歯を補綴物で連結固定すると同時に、咬合平面を整えたのち咬合 挙上し顎位の安定を計った。下顎の残存歯に対しては、歯肉剥離掻爬手術と同時に Nd:YAGレーザーによる根面処理（Fop+Nd:YAGレーザー）を施行し２カ月後に最終補綴物を装着した （図２−a〜j）。
	図２-a　初診時　正面　 '94年７月11日	図２-b　治療終了時　 '95年６月５日

図２-c　初診時　パノラマ　'94年７月	図２-d　治療終了時　パノラマ　'95年６月

図２-e　「345　術直後　 '94年12月12日 Fop+Nd:YAGレーザー（根面処理）	図２-f　術後３か月　 '95年３月３日 歯槽硬線の出現を認める	図２-g　術後１年　 '95年12月25日 「６根分岐部の骨再生が著明
図２-h　5432│　術直後　 '95年４月18日 Fop+Nd:YAGレーザー（根面処理）	図２-i　術後３か月　 '95年７月18日 辺縁部歯槽骨の緻密化を認める	図２-j　術後１年　 '96年４月11日

【症例　３】 患者：５２歳　男性 初診：1994年 9月 7日 主訴：すべての残存歯の動揺と知覚過敏 全身既往歴：特記事項なし 処置および経過：初期治療時に上顎残存歯はすべて抜去し、暫間義歯を装着し咬合関係を修復した のち、「3456 に対して Fop+Nd:YAGレーザー 施行（図3-a〜g）。
	図３-a　初診時　正面　 '94年９月７日	図３-b　治療終了時　 '95年７月５日

図３-c　初診時　パノラマ　'94年９月	図３-d　治療終了時　パノラマ　'95年７月

図３-e　「456　術直後　 '94年11月７日 Fop+Nd:YAGレーザー（根面処理）	図３-f　術後３か月　 '95年２月１日 歯槽骨の増量を認める	図３-g　術後１年　 '95年11月22日 全体に骨再生が著明

表１．

	盲嚢 術前→術後	動揺度（５段階） 術前→術後	出血状態（４段階） 術前→術後
症例１	3.4→2.6 mm	1.8→1.0	2.8→1.3
症例２	6.8→2.2 mm	0.9→0.4	3.0→0.0
症例３	5.6→2.0 mm	3.0→1.3	2.0→0.8

　今回の手術では、不良歯肉の除去および歯肉の覚醒等の処置を行っておらず、ハードレーザー による根面処理と連結固定による効果であると思われる。術前の処置および術後の管理は、 通法に従って行われているが、臨床上術後の炎症所見は認められず経過は良好であった。 各種検査結果は（表１）に示す通りであった。

26）

　Nd:YAGレーザーの生体に対する作用として、上記の生体賦活作用の他、殺菌作用や硬組織に 対する溶解作用なども挙げられている 27）が、疎水性のNd:YAGレーザーの特徴は、軟組織（蛋白質）に 対する熱作用にあると思われる。Nd:YAGレーザーは熱効果を利用し、生体組織にレーザー光を照射， 吸収させ、その熱エネルギーにより、生体軟組織の切開，止血，凝固，蒸散を行う。組織が、 60ﾟC以内では組織に変化なく、60ﾟC以上になると蛋白質の変性が生じ凝固が開始する。 82ﾟC以上になると血液が黒化し90〜100ﾟCの間では組織が収縮，細胞液の蒸散が開始する。 さらに組織が乾燥すると温度は急速に上昇し炭化，蒸散する 28）。

　エナメル質表面がNd:YAGレーザーを反射するのに対し象牙質面はレーザーを吸収しやすく 29）、 象牙質の到達深度を見積もった結果、他のレーザーと比較し最も深部まで到達するレーザーは Nd:YAGレーザーであるといわれている 30）。 王 29） らのNd:YAGレーザー照射によるウシ抜去歯歯髄腔内の温度変化についての報告では、 118J/c�uのエネルギー密度で残存象牙質の厚さが１�oの場合は約53ﾟCであったと報告している。 更に、黒色塗布材を併用してカリエスに対してNd:YAGレーザー照射した実験では、約30〜40μmの 深さの齲蝕が蒸散され、最表層100μmは数100ﾟCの温度になるといわれている 27）。
　本症例においても、レーザー照射根面の表層部は炭化しており、炭化物除去後の根面も白濁等の 変質が肉眼的に観察された。以上の結果、歯槽骨の改善が認められた理由として象牙質内に 存在していると思われる腐敗有機質の蒸散が考えられる。

　 　この地球上あるいは生体内には、おびただしい種類の微生物が無数に棲息している。 これらの微生物は、我々生体に恩恵と危害の両面性を保ちながら共存している。 医学の歴史は、この微生物との戦いの歴史でもあり、既に多くの特殊炎等の治療法を確立してきた。 歯周疾患領域においても、数多くの研究がなされているが、特定の病原菌の検出されていない 現状においては、炎症の成立しない環境作りとしての根面処理も重要な治療法の１つである。 　炎症の成立には、異物の存在とアレルギー反応が大きく係わっていると 思われる。特に、異種蛋白を初めとした有機質は強い抗原性を有し、非常に親和性に優れ 人工骨として用いられる“ハイドロキシアパタイト”も、異種蛋白を含む状態では強い アレルギー反応をしめすと言われている。牛骨を人工骨として用いる場合も、熱によりこの 有機質を除去すれば生体にとって非常に親和性の良いアパタイトに変化する。 歯周疾患罹患部の象牙質においても、象牙細管内に残存しているであろう変質した有機質 19,20)の除去が、炎症の沈静化と骨再生に有効な手段に成り得ると思われる。

結論
　重傷度の歯周疾患罹患歯を対象として、Nd:YAGレーザーを用いて根面処理をした結果、以下の結論を得た。

1. レーザー処置の４週目までに歯肉の炎症症状は、速やかに回復し、発赤，腫脹，出血等に著明　　　な改善を認めた。
2. レーザー処置の３〜５カ月後に歯槽硬線の出現と骨再生が、Ｘ線的に観察された。
3. 副作用と思われる症状は、存在しなかった。

まとめ
　Nd:YAGレーザーを用いて根面処理をした結果、３〜５カ月後に歯槽硬線の出現と骨再生が、Ｘ線的に観察された。このことは、歯周疾患治療を新たな方向に導く道しるべとなる重要な事実であると考えられる。

1. 北村浩之：選択的細胞誘導下での種々な処理根面に対する新付着に関する研究．日歯周誌，33：840-863, 1991.
2. Gottlow, J., Nyman, S., Lindhe, J., Karring, T. and Wennstrom, J.：New attachment formation in the human periodontium by guided tissue regeneration. J. Clin. Periodontol.,13：604-616, 1986.
3. Gottlow, J., Nyman, S. and Karring, T.：Maintenance of new attachment gained through guided tissue regeneration. J. Clin. Periodontol., 19：315-317, 1992.
4. Magnusson, I., Stenberg, W.V., Batich, C. and Egelberg, J.：Connective tissue repair in circumferential periodontal defects in dogs following use of a biodegradable membrane. J. Clin. Periodontol., 17：243-248, 1990.
5. Minabe, M.：A critical review of the biologic ratinoale for guided tissue regeneration. J. Periodontol., 62：171-179, 1991.
6. 斎藤　彰，加藤　�X，久保木芳徳：Bone Morphogenetic Protein (BMP) による水平骨欠損部の再生法の研究．日歯周誌，36(4)：810-822, 1994.
7. Pontoriero, R., Lindhe, J., Nyman, S., Karring, T., Rosenberg, E. and Sanavi, F.：Guided tissue regeneration in degree �U furcation-involved mandibular molars. A clinical study. J. Clin. Periodontol.,15：247-254, 1988.
8. 木暮隆司，北村秀和，日高庸行，島信博，青木栄夫，山田了：Hydroxyapatite が組織再生誘導法の創傷治癒に及ぼす影響に関する研究，日歯周誌，35(1)：209-218, 1993.
9. Hughes, F.J., Auger, D.W. and Smales, F.C.：Investigation of the distribution of cementumassociated lipoplysaccharides in periodontal disease by scanning electron microscope immunohistochemistry. J. Periodont. Res.,23：100-106, 1988.
10. 大島光宏：細胞培養法を用いたスケーリング・ルートプレーニングの効果に関する研究，日歯周誌，29：65-75, 1987.
11. 小田茂：歯周炎罹患歯における endotoxin の浸透程度について，日歯周誌，34：46-59, 1992.
12. 東富恵，岡本莫：病的露出歯根面の処置法，−機械的療法と薬物療法の基礎的検討−，歯科ジャーナル，36：243-249, 1992.
13. 西村和晃，高田耕平，野口吉広，永石真幸，林正純，白井義英，山田実，山口十紀夫，山岡昭：歯肉掻爬手術後の新付着に関する研究（第７報），−汚染セメント質に関する電子顕微鏡的検索　　−，日歯周誌，27：846-855, 1985.
14. Nyman, S., Sarhed, G., Ericsson, I., Gottlow, J. and Karring T.：Role of “diseased”root cementum in healing following treatment of periodontal disease. An experimental 　　study in the dog. J. Periodont. Res., 21：496-503, 1986.
15. 氏家久，秋山浩教，加藤孝，小菅一弘，伊藤公一，村井正大：歯面研磨用バーによる処置歯根面に対する培養細胞付着に関する研究，−走査型電子顕微鏡による観察−，日歯周誌，34：　　　　　402-409, 1992.
16. 石川烈，浦口良二，大嶋清秀：レーザーの歯科への臨床応用とその基礎，歯周組織への応用：109-114,
17. Adriaens, P.A., De Boever, J.A. and Loesche, W.J.：Bacterial invasion in root cementum and radicular dentin of periodontally diseased teeth in humans. A reservoir of 　　　　　periodontopathic bacteria. J. Periodontol.,59：222-230, 1988.
18. Adriaens, P.A., Edwards, C.A., De Boever, J.A. and Loesche, W.J.：Ultrastructural observations on bacterial invasion in cementum and radicular dentin of periodontally 　　diseased human teeth. J. Periodontol.,59：493-503, 1988.
19. 河田克之：歯周疾患進行・治癒に及ぼす歯質の影響，明海大学歯学部同窓会兵庫県支部創立10周年記念誌：13-17，1993.
20. 河田克之：歯周疾患進行・治癒に及ぼす歯質の影響　�V，知覚過敏，姫路市歯科医師会会報：27-30，1995.
21. 藤保芳博：歯周治療により口腔内に露出した歯根象牙質の変化と細菌付着に関する実験的研究，日歯周誌，34(2)：378-394, 1992.
22. 根岸淳：口腔内露出象牙質に対する歯周治療法の研究，�T．歯周病罹患歯と健全歯の歯根象牙質への歯肉繊維芽細胞の付着・増殖．日歯周誌，34：772-778, 1992.
23. 小川哲次，加納利文，朱正浩，藤谷百合，吉野美穂，吉野宏，河口浩之，白川正治，岡本莫：実験的歯周病罹患歯根面に対するルートプレーニング処置後の再生上皮性付着ならびに結合組織性　　付着の超微形態について．日歯周誌，36(3)：552-562, 1994.
24. 田中宏司，田中憲二，郷家英二，伊藤公一，村井正大：スケーリングとルートプレーニングを施した歯根面に対する in vivo での初期プラーク形成に関する研究−走査型電子顕微鏡観察−，　　日歯周誌，26：39-49, 1987.
25. 鈴木　正二編：医学大辞典（第７版）　南山堂出版，東京，１９７６，１３９．
26. 長澤明範：レーザーで骨病変がなおった！，歯界展望，第68巻，第５号，1146-1147, 1986.
27. 松本光吉：日常臨床におけるレーザー治療の現状と可能性 Part 1. Part 2.，ザ・クインテッセンス no 10, no11, 1992.
28. 水沼秀樹，螺良友康，北條雅人：HARD LASER(Nd:YAG)の歯科領域における臨床応用，−象牙質知覚過敏症におけるレーザー照射直後の除痛効果について−，栃木県歯科医学会誌，45：33〜42, 1993.
29. 王　紅虹，海老原新，澤田則宏，奥山雅之，竹田敦志，荒木孝二，砂田今男：Nd:YAGレーザー照射によるウシ抜去歯歯髄腔内の温度変化について．日歯保誌，33：241-245, 1990.
30. 熊崎護：レーザーを使った歯科治療：日本歯科医師会雑誌，44(7)：790-800, 1991.