緒言

　レーザー光線を医療に応用する試みは1960年、Maiman １） によって、ルビーレーザー光の発振が確認された当初から始まる。

特にNd:YAGレーザーは、室温での高出力の連続発振を可能にしたことによって臨床での応用が広がり、 今日では窩洞形成、根管治療、歯石除去、歯肉整形および象牙質知覚過敏症など ２〜５） の治療に用いられるようになった。

　象牙質知覚過敏症は、エナメル質やセメント質により被覆を欠いた露出象牙質面に刺激が 加わった際、一過性の疼痛を生じる疾患で、自発痛を欠くことを特徴とする。

組織学的には、当該部の歯髄は変化が認められないという報告 ６） もある一方、歯髄に変性や充血が認められるという報告 ７） もある。

また、その発症のメカニズムについては外来性刺激による象牙質内液の移動により、 歯髄側の神経終末を興奮させるという仮説 ８，９） がもっとも有力である。 一方、象牙質知覚過敏症は歯周疾患による歯肉退縮や歯周治療後に歯周組織の改善に伴って 発症することも少なくない。

　今回われわれは、連続波のNd:YAGレーザー 10,11） を歯周疾患を伴う象牙質知覚過敏症の治療に応用した。 その結果、誘発痛の程度とレーザー光の照射回数等のあいだに興味ある知見を得たので 先人らの報告に追加する。

1. 被験者および被験歯
   

   　被験者は、明海大学付属病院歯周病科および河田歯科医院を訪れた成人性歯周炎を伴う 象牙質知覚過敏症状を訴えた成人44名（男性13名，女性31名，21〜68歳）である。 被験歯の総数は91歯で、齲蝕を認める歯、補綴および歯冠修復を受けている歯は除外した。 但し、本実験は口頭により被験者本人に同意を得たのちに行われた。
   

2. レーザー装置
   

   　レーザー装置には、波長1.064μm、出力1.0Ｗ〜40.0ＷのNd:YAG レーザー （ＣＬ-50，ＳＬＴ-Japan社製　東京）を用いた。
   

3. 照射方法
   

   　　被験歯の象牙質露出部分をエアーシリンジで乾燥したのち、レーザーチップの先端を 象牙質表面に対し、可及的90度の角度でコンタクトさせ、出力2.0Ｗで1秒間の照射を0.5秒おきに 20回繰り返す。
   

4. 診査および実験スケジュール（図１）
   

   　　診査は１週間おきの来院時に行い、この際、誘発痛の程度が１度以上と判定されたものに ついては、再び同一条件で照射を行った。また、誘発痛の程度に改善がみられないものについては、 最長３回までの照射を行い、初回より３週間経過時の診査から総合効果判定を行った。 なお、あらかじめすべての被験者にはブラッシング指導を行い、被験歯に対しては照射前に スケーリングを行った。
   

   	術前	０week	１week	２weeks	３weeks
   ブラッシング指導	△
   スケーリング	▲
   知覚過敏誘発痛の判定		〇	〇	〇	〇
   レーザー照射		◎	◎	◎

   図１　診査および治療スケジュール

   
   
5. 象牙質知覚過敏誘発痛の判定
   　　エアーシリンジの圧搾空気を用い、以下に示す石川の方法６）に準じて診査を行った。
   

   　　０度：まったく誘発痛がない。
   　　１度：軽い誘発痛がある。
   　　２度：強い誘発痛があるが耐えられる。
   　　３度：強い誘発痛があるが耐えられない。
   

6. 効果判定
   　　Nd:YAGレーザー照射による誘発痛の抑制効果の判定は以下に示す松本らの方法12）に準じた。
   

   　　著効：知覚過敏度の診査において術前３度、および２度と判定された症例が０度となる場合。
   　　有効：知覚過敏度の診査において術前３度が２度または１度、２度が１度、および１度が０度となる場合。
   　　無効：知覚過敏度が術前と不変の場合。
   　　増悪：治療により、さらに痛みが強くなる場合。
   

7. 集計および統計分析
   

   　　治療前、１週後、２週後および３週後の誘発痛の程度について、統計学的分析を行った。 なお、分析にはWilcoxon signed rank test を用いた。
   

　Nd:YAGレーザー照射による象牙質知覚過敏誘発痛の治療効果の判定については、以下に示す とおりである。なお、すべての被験歯において、象牙質知覚過敏誘発痛の増悪した症例や レーザー照射によるものと思われる副作用は認められなかった（表１）。

表１　治療効果の経時的推移

１．総合評価

　上記５．の効果判定基準よって評価した結果は、著効59歯(64.8％)、有効19歯(20.9％)、 および無効13歯(14.3％)であった（図２）。

図２．総合評価

２．術前の象牙質知覚過敏症の程度と治療効果（表２）

　術前の象牙質知覚過敏症を程度別に分類したときの、効果判定の評価は表２に示すとおりである。
今回の実験では、３回の照射を経て無効と評価された歯が91歯中13歯認められた。 これらの歯を分類すると、１度の歯は12歯すべてが誘発痛０に改善したが、２度の歯は18歯中１歯が 無効であった。また、３度の歯は、61歯中12歯が無効であった。

３．歯種別からみた効果判定

　被験歯を歯種別に分類し、その照射効果を照射回数ごとに評価したものが図３および表３である。
　その結果は、前歯、小臼歯、および大臼歯ともに１週目の判定から著明な除痛効果が認められたが、 ３週経過時の誘発痛が術前と不変のもの、すなわち無効の歯は、前歯：23歯中６歯、 小臼歯：22歯中２歯および大臼歯：46歯中５歯であった。 この際の歯種間の除痛効果には顕著な差は認められなかった。

４．治療効果の推移（表４）

　治療前、１週後、２週後および３週後の誘発痛の程度を数値（0,1,2,3）を用いて 評価した結果、その平均値（Mean±S.D.）は、治療前2.52±0.73、１週目1.24±1.08、 ２週目0.88±1.15および３週目0.6±1.10であった。
　また、これをWilcoxon signed rank test により検定を行った結果、治療前と１週目との比較では、 p＞0.001で有意な差が認められ、同様に、治療前と２週目および治療前と３週目の 比較でもp＞0.001で有意な差が認められた。
　週単位で治療効果を比較すると、１週目と２週目の比較では、p＞0.001で有意な差が 認められたが、２週目と３週目の比較では、引き続き改善傾向は認められるものの有意な差は 認められなかった。

表４．治療効果の推移（Mean±S.D.）

Wilcoxon signed rank test ＊：p＜0.001 N.S：Not signifficant

　今回、われわれは歯周疾患を伴う象牙質知覚過敏症に連続波のNd:YAGレーザーを応用し、 その臨床効果について実験を行った。治療開始より３週目の総合判定の結果は、 著効64.8％、有効20.9％および無効14.3％でおおむね高い除痛効果が認められた。

また、週に１度の来院ごとの判定では照射１週目から有効な除痛効果が認められた （Wilcoxon signed rank test(p＞0.001)）。 これは、パルス波のNd:YAGレーザーを使用したさきの水沼ら13）の報告と同様の結果を示すものである。

　今回、実験に用いたNd:YAGレーザー10,11）は、ネオジウムを活性イオンとして含むイットリウム、 アルミニウムおよびガーネットの結晶をレーザー媒体とした、波長1.064μmおよび出力 1.0〜40.0Ｗの個体レーザーである。

一般に、高出力は軟組織の切開、凝固、焼灼、蒸散などの外科手術に用いられ、 ２Ｗ以下の低出力のレーザーは血行改善、疼痛の制御に用いられる。

　Nd:YAGレーザーを歯科治療での無痛治療に用いる試みは数多く報告されており、その除痛効果は 定説となっている 12,14）。

Whittersら15）は21人の患者に対して、Nd:YAGレーザー（1.06μm、平均1.7Ｗ）照射による 除痛効果を二重盲検試験を用いて調べた結果、３分間15パルスと５分間113mJパルスのレーザー 治療群の間には統計的有意差が認められたとしている。

　象牙質知覚過敏症にレーザー照射を行った際の治療メカニズムは、レーザー光線が象牙質の 表面の一層を溶解して、外来刺激の象牙細管を介する伝導が抑えられ、歯髄側の神経繊維の知覚が 遮断されるという 18） のが現時点での定説とされている。

しかし、Nd:YAGレーザーは黒色塗布材を使用しない条件下では、白色に近いエナメル質や象牙質の 表面では、その光は反射するものと考えられており19）、加えて、この実験のような低出力のもとでは、 象牙質表面に溶解による外来刺激の遮断は生じにくいものと思われる。

われわれは、象牙質の表面の溶解よりも、むしろレーザー照射による 熱効果という観点も必要になると考える。

　一方、今回の照射条件では象牙質知覚過敏症が増悪した症例はみられなかったが、 効果的なレーザーの生体への照射には安全な条件設定が望まれる。 レーザーの出力に関しては、高出力エネルギーで照射したほうが効果が期待できる 12,20） とする報告もあるが、Whiteら 18） は、Nd:YAGレーザーを抜去した単根歯に照射し、その温度上昇をみたとき、0.7Ｗ、10Hz、70mJ/pulse、 30minの条件では、43.2±10.3ﾟCの温度上昇が認められたとしており、レーザー照射には歯髄組織の 温度上昇という側面が伴っているといえる。

　歯髄の組織学的変化という点からみると、Miserendinoら 18） は、ウサギの前歯に対して、レーザー照射と高速歯科用エンジンを介し、切削による頬側の歯髄と 歯周組織の組織学的反応を観察した結果、レーザー照射と切削のいずれの方法においても コントロールと比較して組織学的所見に差異は認められなかったと述べているが、Arcoria 20） らは、40Ｗと16Ｗの条件下でNd:YAGレーザーをイヌのエナメル質に照射して、エナメル質表面と 歯髄細胞の反応を、組織学的に比較した結果、非照射群と照射群のあいだには歯髄組織に 有意な違いが認められたが、40Ｗと16Ｗのあいだではその歯髄反応は同様であったという。

　今回の実験では、３回の照射を経ても、誘発痛の程度が不変であった歯が、91歯中13歯 （前歯６歯、小臼歯２歯、大臼歯５歯）認められた。これらの歯を術前の誘発痛の程度で内訳すると、 １度の歯は12歯のすべてが誘発痛０に改善したが、２度の歯は18歯中１歯が無効、また、 ３度の歯は61歯中12歯が無効であった。

このことから、術前の誘発痛の程度が高いほど除痛効果が現れにくいという傾向が認められた。

　照射回数と治療効果の関係では、治療前と１週目のあいだおよび１週目と２週目の あいだにはWilcoxon signed rank test(p＞0.001)で有意な差が認められたが、２週目と３週目の あいだには有意な差は認められなかった。 このことから今回の照射条件での効果的な照射回数は２回であると考えられた。

なお、実験期間中には症状の再発は１例も認められなかったが、その後の観察からは、症状の 再発を認めるものもあり、われわれは再発という観点からも、今後さらなる臨床的検討が 必要であると考えている。

　歯周疾患を伴う象牙質知覚過敏症に対し、連続波のNd:YAGレーザーを照射し、 その治療効果を検討したところ以下の結論を得た。

1. 総合判定は、著効59歯（64.8％）、有効19歯（20.9％）、および無効13歯（14.3％）であった。
   

2. 術前の誘発痛の程度別に治療効果をみると、１度の歯は12歯すべてが誘発痛０に改善し、 ２度の歯は18歯中１歯が無効で、３度の歯は61歯中12歯が無効であった。 このことから、誘発痛の程度が高いほど除痛効果が現れにくいという傾向が認められた。
   

3. 治療前、１週後、２週後および３週後の誘発痛の程度わ数値（0,1,2,3）を用いて評価した結果、 その平均値（Mean±S.D.）は、治療前2.52±0.73、１週目1.24±1.08、２週目0.88±1.15および３ 週目0.6±1.10であった。
   

4. 治療前との比較では１週後、２週後および３週後のすべてで P＞0.001で有意な差が認められた （Wilcoxon signed rank test）。